Rampengeneeskunde

 
 (dit deel is nog in de maak. voor CBRN onderwerpen scroll naar beneden)

 
bekijk ook de powerpoint presentatie van de universiteit van Antwerpen.
www.brevet-acute-geneeskunde.be/DOCUMENTEN/Gijsenbergh%20-%20Rampengeneeskunde%20BAG.pdf
 
 
Artikel van de website van Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2321-6
www.ntvg.nl/publicatie/de-inzet-van-traumatriageteams-bij-de-c/volledig

 
De inzet van traumatriageteams bij de cafébrand in Volendam
H. Boxma, W.N. Welvaart en J. Dokter

- Naast de extramurale hulpverlening door helikopterteams en mobiele medische teams is er bij grootschalige ongevallen en voor specifieke categorieën verwondingen behoefte aan secundaire triage om patiënten zo spoedig mogelijk te kunnen overplaatsen en om de beperkte behandelcapaciteit voor specifieke letsels (zoals het ernstige verbrandingsletsel) optimaal te benutten.
- Na de cafébrand in Volendam zijn 203 patiënten in 27 ziekenhuizen opgenomen.

Bij vrijwel allen ging het om brandwonden, vaak gecompliceerd door een inhalatieletsel. - Brandwondtriageteams selecteerden in tweede instantie patiënten met 30-80% verbrand lichaamsoppervlak die moesten worden beademd, voor opname in één van de brandwondencentra in Nederland, België of Aken.
- De sterfte onder 75 in opzet curatief behandelde patiënten met brandwonden en een inhalatietrauma bedroeg slechts 5,3%.
- Traumatriageteams dienen een officiële status te krijgen binnen de keten van het project 'Geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen' (GHOR) om samen met op afdelingen voor spoedeisende hulp aanwezige uniforme richtlijnen voor de behandeling van specifieke letsels (zoals het protocol voor de opvang van ernstig verbrande patiënten ('emergency management of severe burns' (EMSB-protocol)) de kwaliteit van zorg te verbeteren.

Zie ook de artikelen op bl. 2309, 2330 en 2335.
samenvatting
– Naast de extramurale hulpverlening door helikopterteams en mobiele medische teams is er bij grootschalige ongevallen en voor specifieke categorieën verwondingen behoefte aan secundaire triage om patiënten zo spoedig mogelijk te kunnen overplaatsen en om de beperkte behandelcapaciteit voor specifieke letsels (zoals het ernstige verbrandingsletsel) optimaal te benutten.
– Na de cafébrand in Volendam zijn 203 patiënten in 27 ziekenhuizen opgenomen. Bij vrijwel allen ging het om brandwonden, vaak gecompliceerd door een inhalatieletsel.
– Brandwondtriageteams selecteerden in tweede instantie patiënten met 30-80% verbrand lichaamsoppervlak die moesten worden beademd, voor opname in één van de brandwondencentra in Nederland, België of Aken.
– De sterfte onder 75 in opzet curatief behandelde patiënten met brandwonden en een inhalatietrauma bedroeg slechts 5,3%.
– Traumatriageteams dienen een officiële status te krijgen binnen de keten van het project ‘Geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen’ (GHOR) om samen met op afdelingen voor spoedeisende hulp aanwezige uniforme richtlijnen voor de behandeling van specifieke letsels (zoals het protocol voor de opvang van ernstig verbrande patiënten (‘emergency management of severe burns’ (EMSB-protocol)) de kwaliteit van zorg te verbeteren.

 
De laatste decennia is in de spoedeisende hulpverlening in toenemende mate de nadruk komen te liggen op het begrip gouden uur (‘golden hour’). Onder deze periode wordt verstaan het tijdsinterval onmiddellijk na het ongeval, waarbinnen levensbedreigende letsels moeten worden gediagnosticeerd en vitale functies moeten worden gestabiliseerd om vroege sterfte door hypoxie en hypovolemie te voorkomen. Om aan deze doelstelling tegemoet te komen ontwikkelde het ambulancevervoer zich in de richting van ambulancehulpverlening en trad een verplaatsing op van het eerste deel van de medische zorg van intra- naar extramuraal. De eerste tekenen daarvan werden in Nederland zichtbaar in de afgelopen jaren zeventig toen ziekenhuizen zogenaamde crashteams ter beschikking stelden als aanvulling op de ambulancehulpverlening. In groter verband werd in 1982 op initiatief van het toenmalige ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en de verenigingen van medische beroepsbeoefenaren de stichting Landelijke Organisatie Trauma Teams (LOTT) opgericht. 1 Daarbij stelden de 28 deelnemende ziekenhuizen, verspreid over Nederland, bij grootschalige ongevallen een chirurg, een anesthesioloog en 2 gespecialiseerde verpleegkundigen ter beschikking, met als taken chirurgische en anesthesiologische hulpverlening op een rampterrein, dan wel uitbreiding van de medische behandelcapaciteit in ziekenhuizen in de onmiddellijke omgeving van een ramp.
In een latere fase werden de intussen bij meerdere ziekenhuizen operationele crashteams organisatorisch ook ondergebracht binnen de stichting LOTT. 2
In 1999 werden door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport tien traumacentra aangewezen, waarvan vier met helikopterondersteuning. Vooralsnog zijn de helikopters alleen overdag operationeel. Over een 24-uursbeschikbaarheid wordt binnenkort een beslissing genomen. Om de 24-uursdekking te waarborgen worden onder verantwoordelijkheid van de traumacentra tien zogenaamde mobiele medische teams (MMT's) paraat gehouden die de geneeskundige hulpverleningsketen completeren. Gezien deze nieuwe structuur werd de LOTT uiteindelijk per 1 juli 1998 opgeheven, mede wegens de onvoldoende inzet, geoefendheid en waarborg voor de kwaliteit.
In dit artikel beschrijven wij de principes en de werkwijze van zogenaamde ‘traumatriageteams’ voor secundaire triage en kijken wij hoe deze teams in het verleden gefunctioneerd hebben, met speciale aandacht voor de gang van zaken na de cafébrand in Volendam. Tenslotte doen wij enkele aanbevelingen voor verbeteringen van de organisatie van de secundaire traumatriage.
 
brandwondtriageteams: lott-b-teams voor secundaire triage
Voor bijzondere categorieën grootschalige ongevallen, zoals chemische rampen, nucleaire accidenten en ongevallen met veel brandwondslachtoffers, werd de behoefte gevoeld aan speciale teams. Daarom werden op initiatief van de stichting LOTT, de Nederlandse brandwondencentra en de Nederlandse Brandwonden Stichting de zogenaamde LOTT-B-teams geformeerd. Deze teams, die opereren vanuit de brandwondencentra in Rotterdam, Groningen en Beverwijk, hadden niet als taak een directe hulpverlening op het rampterrein, maar waren bedoeld voor een secundaire triage door brandwondspecialisten in regionale ziekenhuizen wanneer die met grotere aantallen slachtoffers met brandwonden te maken zouden krijgen. Deze secundaire selectie werd noodzakelijk geacht omdat de drie Nederlandse brandwondencentra slechts een beperkt aantal van 42 brandwondenbedden hebben, waarvan bij een gemiddelde bedbezetting van 65% gemiddeld slechts 10 tot 15 bedden beschikbaar zijn. Bij rampen met veel brandwondslachtoffers moest door de secundaire triage voorkomen worden dat deze bedden geblokkeerd zouden worden door patiënten met enerzijds kleine of anderzijds zeker letaal verlopende brandwonden. Voor opname in de brandwondencentra zouden die patiënten moeten worden geselecteerd die zouden profiteren van de sterke punten van gespecialiseerde zorg, te weten specifieke kennis en vaardigheden, multidisciplinaire zorg en aanwezigheid van bouwkundige voorzieningen voor isolatie en klimaatbeheersing. Naar toen geldende maatstaven van kwaliteit van gespecialiseerde zorg betrof dit in het algemeen de categorie patiënten met 30-70% totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO).
Volgens het LOTT-B-protocol 3 worden slachtoffers van een ramp met veel brandwondpatiënten door de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) verdeeld over de regionale ziekenhuizen, alwaar de eerste klinische behandeling volgens protocol wordt uitgevoerd. Wanneer de CPA aanwijzingen heeft dat de ziekenhuizen een aantal patiënten naar een centrum willen overplaatsen, kan bij één van de brandwondencentra een LOTT-B-team worden opgeroepen voor triage en advies in de ziekenhuizen waar de patiënten in eerste instantie zijn opgevangen. Deze door de gezamenlijke brandwondencentra samengestelde teams zijn op de hoogte van de aanwezige en vrij te maken capaciteit in de centra en selecteren uiteindelijk welke patiënten naar een brandwondencentrum moeten worden overgebracht.
 
Vijf recente rampen. 
Terugblikkend moet worden geconstateerd dat in de loop van haar bestaan de LOTT-B-teams nooit officieel operationeel zijn geweest, ondanks het feit dat er de laatste jaren vijf rampen met brandwondslachtoffers zijn geweest: de Bijlmer-vliegramp, de Switel-hotelbrand in Antwerpen, de Hercules-vliegramp, de vuurwerkexplosie in Enschede en de cafébrand in Volendam (tabel 1). Bij nadere beschouwing van deze rampen kan ten aanzien van de secundaire triage een aantal kritische kanttekeningen worden geplaatst.
Zo werd bij de Bijlmerramp, waarbij het zich aanvankelijk liet aanzien dat er veel slachtoffers met brandwonden zouden zijn, het LOTT-B-protocol niet geactiveerd. 4 De brandwondencentra waren wel op eigen initiatief acuut paraat en het is verbazingwekkend dat uiteindelijk slechts een paar patiënten met brandwonden voor centrumzorg in aanmerking bleken te komen.
Bij de Switel-hotelbrand in Antwerpen vielen 15 doden en 164 gewonden, van wie 18 Nederlanders werden opgenomen in Belgische ziekenhuizen. 5 Op verzoek van de overbezette Belgische brandwondencentra en een alarmcentrale in Nederland hebben de drie Nederlandse brandwondencentra toen een LOTT-B-team uitgezonden als voorbereiding op de repatriëring van Nederlandse slachtoffers.
Bij de Hercules-ramp in Eindhoven kwamen bij een vliegtuigcrash 36 personen om het leven en vielen er 7 ernstig gewonden. 6 Tot op de dag van vandaag is er discussie over de kwaliteit en de coördinatie van de hulpverlening, waarbij de betreffende CPA volledig onbekend bleek te zijn met het LOTT-B-protocol voor de triage. De organisatie van de secundaire opvang van de slachtoffers is dan ook gecoördineerd vanuit de brandwondencentra zelf.
Ten tijde van de vuurwerkramp in Enschede met 22 doden en 947 gewonden (http://www.minbzk.nl/directto.asp?tekst = 2527) was de stichting LOTT al opgeheven en bestond er nog geen nieuwe regeling. Wel werd vanuit het rampgebied verzocht om een LOTT-B-team. Dat is wel ter plaatse paraat geweest, maar hoefde niet in actie te komen. Het wekt verwondering dat bij een dergelijke grote ramp slechts één patiënt zodanig ernstige brandwonden opliep dat overplaatsing naar een brandwondencentrum noodzakelijk was, hetgeen overigens al was geschied vóór aankomst van het triageteam.
traumatriageteams
Intussen was naar analogie van de LOTT-B-teams het fenomeen ‘traumatriageteam’ ontstaan. Op zo'n team wordt een beroep gedaan door alarmcentrales en repatriëringsorganisaties wanneer zich een grootschalig ongeval met Nederlanders in het buitenland heeft voorgedaan. Er is dan behoefte aan een secundaire triage door traumatologen en anesthesiologen met als doelstelling de gewonden op zo kort mogelijke termijn te repatriëren. De traumatriageteams inventariseren in de buitenlandse ziekenhuizen aantallen patiënten, diagnosen en ingestelde therapie. Vervolgens worden de vervoerbaarheid en de benodigdheden voor secundair transport bepaald, waaronder worden verstaan de behoefte aan medisch en verpleegkundig begeleidend personeel, materialen, transportmiddelen, timing en de uiteindelijke bestemming. Het traumatriageteam van het Zuiderziekenhuis (Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider) te Rotterdam werd daarbij het laatste decennium ingezet bij de vliegramp in Faro 4 en acht busrampen (tabel 2). 7-10
 
de cafébrand in volendam
De cafébrand in Volendam is eigenlijk de eerste ramp waarbij het - overigens na opheffen van het LOTT niet meer officiële - LOTT-B-protocol heeft gefunctioneerd. Het initiatief voor de inzet van LOTT-B-triageteams werd genomen vanuit het in de omgeving van de ramp gelegen brandwondencentrum te Beverwijk, waarna na onderling overleg tussen de 3 centra 2 teams werden uitgestuurd voor secundaire triage: een team vanuit het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk bezocht ziekenhuizen aan de noordwestelijke zijde van Amsterdam, een team vanuit het brandwondencentrum van het Medisch Centrum Rijnmond-Zuid te Rotterdam trieerde aan de zuidoostelijke zijde van de stad, met name in het ziekenhuis van de Vrije Universiteit, het Academisch Medisch Centrum en het Ziekenhuis Gooi-Noord te Blaricum. Het transport van het team uit Beverwijk geschiedde per ambulance, vervoer van het team uit Rotterdam werd verzorgd door de politiekorpsen van Rotterdam, Amsterdam, Hilversum en Beverwijk.
De beide teams inventariseerden in de vroege ochtend van 1 januari alle opgenomen patiënten. Buiten de 7 al vóór triage naar de 3 brandwondencentra overgebrachte patiënten bleken in 14 ziekenhuizen 57 slachtoffers te zijn opgenomen met brandwonden en een complicerend inhalatieletsel waarvoor beademing noodzakelijk was (tabel 3). Bij 2 overige patiënten, met meer dan 90% TVLO, werd een infauste prognose gesteld en bij hen werd na triage geabstineerd van verdere behandeling. Om dezelfde reden werden 3 van de 7 al in brandwondencentra opgenomen patiënten niet verder curatief behandeld.
Nadat beide teams hun triage hadden voltooid, werd op de middag na de ramp een totale inventarisatie gedaan. Al snel was duidelijk dat volgens de geldende indicaties (tabel 4) een zeer groot aantal patiënten in aanmerking zou komen voor zorg in een gespecialiseerd centrum. Afgezien van de patiënten met een inhalatietrauma betrof dit een groot aantal slachtoffers met brandwonden aan gelaat en handen. Dit aantal overtrof in hoge mate de capaciteit van de brandwondencentra in Nederland en de buurlanden.
 
Aangepast triagecriterium.
 Voor deze praktijkomstandigheden werd daarom als aangepaste indicatie voor opname in een brandwondencentrum uiteindelijk gehanteerd: de patiënt met brandwonden en een verbrandingspercentage van 30-80, gecompliceerd door een inhalatieletsel waarvoor beademing noodzakelijk was. In de praktijk werden tenslotte 29 van de 30 beademde patiënten met een TVLO > 30%secundair naar brandwondencentra overgebracht; 1 beademde patiënt met zeer uitgebreide brandwonden bleef in het perifere ziekenhuis waar hij oorspronkelijk was opgenomen. Ook de 27 beademde patiënten met een verbrandingspercentage tot 30 werden buiten de brandwondencentra behandeld. In tabel 5 is de verdeling van de te behandelen beademde patiënten op de dag van het ongeval weergegeven. 13 patiënten konden worden beademd en behandeld in de drie Nederlandse brandwondencentra. Vanuit bestaande contacten met de Belgische centra en het daar vigerende noodplan en het brandwondencentrum in Aken konden 20 patiënten daarheen worden overgebracht. Buiten de centra bleven in Nederlandse academische ziekenhuizen 21 patiënten opgenomen, terwijl in niet-academische ziekenhuizen 7 patiënten verder werden verzorgd. Voor deze patiënten bleven de brandwondencentra beschikbaar voor consultatie.
Bij steeds opnieuw inventariseren in de dagen na de ramp werd uiteindelijk vastgesteld dat zeker 80 patiënten na de cafébrand in Volendam aan de beademing zijn gekomen (zie tabel 5). Bij 5 van hen werd geabstineerd en zij kwamen snel te overlijden. De 75 in opzet curatief te behandelen beademde patiënten met brandwonden en een inhalatieletsel werden uiteindelijk verdeeld over de drie Nederlandse brandwondencentra (n = 16), de Belgische centra (n = 18), het brandwondencentrum in Aken (n = 3) en Nederlandse academische (n = 30) en niet-academische ziekenhuizen (n = 8).
 
beschouwing
Bij de cafébrand in Volendam is in de oudejaarsnacht 2000-2001 een groot aantal van 277 gewonden gevallen. Voorzover bekend zijn 204 slachtoffers in 27 ziekenhuizen opgenomen, 11 van wie er 80 moesten worden beademd. Vele slachtoffers werden al op de plaats van het ongeval door MMT's van het Vrije Universiteit Medisch Centrum en het Universitair Medisch Centrum Utrecht geïntubeerd. Geconstateerd kan worden dat deze ernstige en specifieke zorg behoevende groep patiënten ook buiten de brandwondencentra een zeer goede primaire opvang heeft gekregen. Daarbij is het van belang dat er in de nieuwjaarsnacht een relatief grote capaciteit aan intensive-care(IC)-bedden in de omgeving beschikbaar was. Als de ramp één week vroeger of later was gebeurd bij een op die momenten door electieve grote ingrepen normaal benutte IC-capaciteit, dan zou adequate opvang van zoveel intensieve zorg behoevende slachtoffers een zeer groot probleem zijn geweest.
Omdat er een zeer groot aantal gewonden was, waarbij het aantal slachtoffers dat in aanmerking kwam voor centrumzorg de capaciteit van de Nederlandse brandwondencentra verre overtrof, is secundaire triage verricht op aangepaste criteria. Hoewel in ruime mate hulp werd geboden door de brandwondencentra in de buurlanden, werden toch veel patiënten die volgens de richtlijnen voor centrumzorg in aanmerking kwamen, uiteindelijk buiten de brandwondencentra behandeld. Men kan zich afvragen of een dergelijke beslissing wel recht doet aan de principes van gespecialiseerde zorg. Wellicht zou het meer in de rede liggen om bij rampen met zoveel slachtoffers met brandwonden structureel meer brandwondencentra in meer Europese landen te betrekken bij de opvang.
 
Calamiteitenziekenhuis. 
In de ziekenhuizen waar veel IC-patiënten zijn opgenomen, is in de periode na de ramp de electieve zorg in meer of mindere mate in het gedrang gekomen. Concentratie van patiënten die bij de aangepaste secundaire triage niet voor centrumzorg werden geselecteerd in bijvoorbeeld het Calamiteitenziekenhuis in Utrecht zou de druk die nu in personeel en logistiek opzicht op meerdere ziekenhuizen rustte mogelijk hebben kunnen verminderen. Criteria voor openstelling van het Calamiteitenziekenhuis moeten voor traumatriageteams inzichtelijker worden gemaakt.
Bedden in brandwondencentra. De vraag of het aantal bedden in de brandwondencentra moet worden verhoogd, is moeilijk te beantwoorden. De laatste jaren staat de capaciteit van IC-bedden in de brandwondencentra vooral onder druk door personele problemen. Daardoor moesten al regelmatig patiënten worden geweigerd en buiten de eigen regio worden verzorgd, waarbij soms ook de hulp van buitenlandse centra wordt ingeroepen. Daarnaast is het risicoprofiel van de maatschappij de laatste jaren duidelijk veranderd. Mogelijk kan de bepaling van een dergelijk profiel binnen het project ‘Geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen’ (GHOR) meer richtinggevend worden voor de bepaling van al dan niet specifieke IC-capaciteit. Gezien de tekortschietende capaciteit en het ontbreken van een bufferfunctie lijkt uitbreiding van IC-bedden in ziekenhuizen waaraan een brandwondencentrum is verbonden een wenselijke optie.
Tenslotte zijn bij de cafébrand buiten de triageteams om ook patiënten in de brandwondencentra gekomen bij wie na secundaire triage werd besloten tot abstineren (n = 5), of bij wie werd vastgesteld dat zij door de mindere ernst van hun verbranding binnen de gestelde triagecriteria niet specifiek in een brandwondencentrum behandeld hoefden te worden (n ≥2). De schaarse centrumcapaciteit bij rampen zou derhalve beter benut kunnen worden wanneer slachtoffers niet vóór specialistische secundaire triage al naar een brandwondencentrum zouden worden overgeplaatst.
 
Onduidelijke basis voor de inzet en het functioneren van traumatriageteams.
 Uit verdere beschouwing blijkt dat in de praktijk het optreden van de triageteams nogal afwijkt van het oorspronkelijke LOTT-B-protocol: de teams opereren niet meer onder de paraplu van een overheidsinstantie, wat betekent dat voor de inzet geen financiering bestaat en meer in het bijzonder geen dekking door een verzekering terwijl het gaat om toch niet geheel risicoloze operaties. De uit klinisch werkzame specialisten bestaande traumatriageteams functioneren momenteel vooral ad hoc bij de gratie van persoonlijke initiatieven. Het ontbreekt aan een omschreven structuur waarbij inzet wordt gefaciliteerd binnen ziekenhuisorganisaties en door extramurale partijen die een belang hebben bij secundaire triage. Toetsing op de kwaliteit van hulpverlening vindt achteraf plaats door bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg, maar vooraf vastgestelde kwaliteitscriteria ontbreken tot nu toe. Tevens blijkt dat de rol die in het oorspronkelijke LOTT-B-protocol was toebedeeld aan de CPA minimaal is. Daarom kunnen er ook vraagtekens worden geplaatst bij de opzet dat de teams via de CPA per ambulance worden vervoerd. Ambulances zijn bij calamiteiten immers broodnodig voor hun eigenlijke taken (patiëntenvervoer) en logistiek is de politie beter voorbereid en geschikt voor het ad-hocvervoer van deze traumatriageteams.
Dat de door alle betrokken ziekenhuizen geleverde inspanningen vruchten hebben afgeworpen, blijkt wel uit de uiteindelijk zeer lage sterfte van deze patiënten met verbrandingen gecompliceerd door inhalatieletsel. In de literatuur wordt in grotere groepen patiënten met brandwonden en inhalatieletsel een sterfte van 30-50% opgegeven; van de cafébrandslachtoffers overleden slechts 4 van de 75 beademde patiënten. Aan deze lage sterfte van 5,3% droeg bij dat het hier een groep jonge slachtoffers betrof (14-26 jaar), die in alle ziekenhuizen zeer intensief met meer dan gemiddelde inspanning is behandeld.
 
aanbevelingen
Uit nadere beschouwing van de hulpverlening door buiten de ziekenhuismuren opererende specialistische teams wordt duidelijk dat in geval van grootschalige ongevallen naast de ter plaatse hulpverlenende MMT's behoefte is ontstaan aan secundaire traumatriage. Waar MMT's en helikopterteams in de keten van medische hulpverlening reeds zijn geïnstitutionaliseerd, hebben deze traumatriageteams geen officiële status. Kwaliteit van handelen door traumatriageteams, dan wel brandwondtriageteams, kan slechts worden gewaarborgd in een omschreven officiële structuur met reglementen en voorzieningen gekoppeld aan toetsing. Een dergelijk reglement zou paragrafen moeten omvatten betreffende alarmering, kleding, transport, standaardisering van verslaglegging, strikte reglementen ten aanzien van overplaatsing en acceptatie door de brandwondencentra, de rol van het Calamiteitenziekenhuis, alsmede over financiering in brede zin en verzekeringen. Hieruitvolgende protocollen voor inzet van traumatriageteams moeten naast instructie over de opvang van ernstig verbrande patiënten (‘emergency management of severe burns’ (EMSB)) 12 geïncorporeerd worden in de richtlijnen voor spoedeisendehulpafdelingen van Nederlandse ziekenhuizen. Tenslotte is het noodzakelijk om te komen tot een meer omvattend Europees protocol betreffende rampen met grote aantallen slachtoffers met brandwonden.
Aanvaard op 22 oktober 2001
 
Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, locatie Zuider, afd. Heelkunde/ Brandwondencentrum, Groene Hilledijk 315, 3075 EA Rotterdam. Dr.H.Boxma, chirurg; J.Dokter, arts; W.N.Welvaart, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: dr.H.Boxma (boxmah@mcrz.nl).

Literatuur

1
Protocol Landelijke Organisatie Trauma Teams. Rijswijk: Landelijke Organisatie Trauma Teams; 1989.

2
Protocol Crash Teams. Rijswijk: Landelijke Organisatie Trauma Teams; 1990.

3
Protocol rampen met brandwondslachtoffers. Rijswijk: Landelijke Organisatie Trauma Teams; 1990.

4
Organisatie medische hulpverlening bij rampen. Evaluatie vliegramp Bijlmermeer, treinongeval bij Hoofddorp, vliegongeval Faro. Rijswijk: Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid; 1993.

5
Bouwelen M van. Eerste indrukken hotelbrand Switel Antwerpen. Nederlands Tijdschrift voor Spoedeisende medische hulpverlening en Rampengeneeskunde 1995;16(1):9-13.

6
Hercules-vliegtuigongeval Eindhoven 15 juli 1996. Medische hulpverlening onder vuur. Rijswijk: Inspectie voor de Gezondheidszorg/Inspectie voor de Militaire Gezondheidszorg; 1997.

7
Organisatie medische hulpverlening bij busongeval te Lyon: een evaluatie. Rijswijk: Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid; 1994.

8
Repatriëring slachtoffers busongeval in Polen. Rijswijk: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 1996.

9
Repatriëring slachtoffers busongeval Winterberg. Rijswijk: Inspectie voor de Gezondheidszorg; 1997.

10
Tarrillion JM, Dauendorffer S. Nederlands busongeval op de Franse A 31. Nederlands Tijdschrift voor Spoedeisende medische hulpverlening en Rampengeneeskunde 1979;18(2):29-31.

11
Rapport evaluatie geneeskundige hulpverlening cafébrand nieuwjaarsnacht 2001. Eindrapport Commissie Alders. Arnhem: Commissie onderzoek cafébrand nieuwjaarsnacht 2001; 2001.

12
Emergency management of severe burns. Course manual (NL) 0109. Beverwijk: Nederlandse Brandwonden Stichting/Australia and New Zealand Burn Association Ltd; 1996.